Jennifer Kim, MD
Одышка у детей дошкольного и грудного возраста


Резюме

Одышка (wheezing см. примечание), затрудненное дыхание у детей раннего и старшего возраста – частая проблема, с которой сталкивается педиатр – сопряжена с определенными диагностическими трудностями.



Частота этого состояния, благодаря особым патофизиологическим особенностям легких ребенка, может достигать 34%,[1]. Бронхиолы ребенка до 7 лет в сравнении с легкими ребенка старшего возраста и взрослыми менее богаты гладкой мускулатурой, отмечается гиперплазия желез выделяющих мокроту, меньший просвет бронхов, что приводит соответственно к увеличению сопротивления дыхательных путей.[2] Данные факторы повышают риск обструкции, могут проявляться кашлем, одышкой, чувством стеснения в груди и тахипное.

Одышка типична для данной возрастной группы и может быть связана с респираторными вирусами, ранними проявлениями астмы, ранняя диагностика которой затруднительна, а лечение сложно. Последующее обсуждение проблемы сконцентрировано на эпидемиологии одышки в этой возрастной группе, различиях между типичной и атипичной одышкой, обзоре вопросов диагностики и лечения у детей дошкольного

Епидемиология

Одышка на протяжении первых месяцев жизни встречается очень редко. После двух месяцев, частота впервые появившейся одышки существенно возрастает, достигая максимума между вторым и пятым месяцами жизни. В большинстве случаев, первичная или вторичная одышка в течение первых трех месяцев жизни связана с респираторным синцитиальным вирусом (respiratory syncytial virus -RSV). В типичных случаях, первый приступ одышки наблюдается в течение первого зимнего эпидемического сезона в течение первых шести месяцев жизни. Данная зависимость у детей с атопической предрасположенностью значительно менее выражена и не связана с сезоном RSV. Дети, страдающие одышкой, связанной с вирусными инфекциями чувствуют себя хорошо между заболеваниями. Данные физикального исследования в межприступный период у этих детей так же нормальные
Под повторными приступами удушья у детей и дошкольников могут скрываться проявления астмы. В начале может быть трудно, выделить группу детей, у которых развивается хроническое заболевание, такое как астма. Отличительной чертой обследования новорожденных в пределах Tuscon Children's Respiratory Study (TCRS) [3] является возможность определить причины рецидивирующей одышки. Рано появившаяся одышка, как оказалось, не однородна по происхождению, но может проявляться в виде трех различных фенотипов: транзиторная одышка, неатопическая персистирующая одышка и атопическая одышка.

Преходящая одышка

Дети грудного возраста и более старших возрастных групп с преходящей одышкой, составляют до 60% среди всех пациентов с одышкой в возрасте младше 3 летнего возраста, страдающих рецидивирующей одышкой во время первого года жизни, которая входит в ремиссию к 3 – 6 летнему возрасту. У этих детей чаще встречается атопия или аллергическая предрасположенность по сравнению с детьми, у которых нет одышки в течение первых шести лет жизни.[1] У детей этой группы так же имеется тенденция к проявлению симптоматики только во время вирусных инфекций, хотя данные эпизоды могут быть очень тяжелыми. Поэтому, тяжесть эпизодов одышки в первые годы жизни не обязательно предвещает астму. У детей этой группы чаще встречается нарушение функции легких с рождения, а их матери курят. Другими характерными для транзиторных приступов одышки ассоциациями являются посещения учреждений дневного ухода и проживание дома совместно с сиблингами, женский пол и искусственное вскармливание (bottle-feeding). Протективный эффект грудного вскармливания уменьшается с возрастом и не отмечается при персистирующей одышке.

Неатопическая перситирующая одышка

Приблизительно у 40% всех детей, которые страдают одышкой, в первые три года продолжают отмечаться затруднения дыхания к 6 годам жизни. Примерно половина детей с персистирующей одышкой к шести годам сенсибилизированы к аэро экзоаллергенам окружающей среды . Другая половина (20%) не атопичны. Не смотря на то, что к 6 годам мы отмечаем возрастание предрасположенности к инфекциям вызванным RSV в 3 - 5 раз, RSV не повышает вероятность атопии. Просто при вирусных инфекциях чаще наблюдается одышка. Эта возрастающая предрасположенность может быть отнесена за счет существенного нарушения тонуса дыхательных путей.

Атопическая одышка

Атопическая астма может начаться в любом возрасте, но у большинства детей её первые симптомы появляются до 6 летнего возраста. В том случае, если симптомы астмы появляются до трехлетнего возраста, и отмечается возрастание аллергической сенсибилизации в раннем детстве, повышается риск тяжелого заболевания и снижения функции легких. В этой группе одышка начинается позже, чем у «одышечников» более раннего возраста, более часто после первого года жизни. У лица страдающих атопией, чаще встречаются семейные случаи астмы и личные проявления атопического дерматита. В данной группе так же возникает более высокая частота периферической эозинофилии ( >/= 4% белых кровяных клеток). В этой возрастной группе, кожные пробы и серологическое определение специфического -IgE к локальным аэроаллергенам окружающей среды, не обладают прогностическим значением в отношении будущей сенсибилизации, хоят большинство из этих детей в конечном итоге будут сенсибилизированы. [4] Тем не менее, некоторые дети у которых определяются специфические IgE против аэроаллергенов (или по данным кожного тестирования или серологически) вероятно будут страдать одышкой и после раннего возрастa.

Прогностический астматический индекс

В настоящее время отсутствуют генетические маркеры позволяющие отличить пациентов страдающих атопической одышкой от других групп пациентов. Тем не менее, TCRS разработал прогностический астматический индекс (Asthma Predictive Index -API). [5]. Для того чтобы иметь позитивные показатели этого индекса, у детей должны быть в анамнезе рецидивирующие эпизоды одышки в предыдущем году или 1 большой критерий и 2 малых критерия. Большой критерий (1) диагностированный врачом атопический дерматит и (2) диагностированная врачом астма у родителя. Малые критерии определены как (1) эозинофилия в периферической крови >/= 4%, (2) одышка без признаков простуды, и (3) диагностированный врачом аллергический ринит. Более 75% детей с позитивным индексом страдают активной астмой, по крайней мере, между 6 и 13 годами жизни, тогда как 68% из тех, которые имеют негативный индекс никогда не имеют соответствующей симптоматики в этом же возрасте. Отметим, что данный индекс, имеет очень высокую специфичность (97%), но низкую чувствительность (15%). Отметим, что термин повторные эпизоды одышки ("recurrent episodes of wheezing") определен Группой экспертов Национальной программы образования и профилактики астмы (National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel), как более трех эпизодов одышки, длящихся более одного дня и нарушающих сон [6].

Клинические особенности типичной одышки

Типичный ребенок с одышкой переживает свой первый эпизод в течение первых двух лет жизни. У некоторых из этих детей отмечается аллергическая предрасположенность, тогда как у других детейодышка может проявляться только во время респираторных вирусных инфекций. В основе этого часто не лежит заболевание. Одышка, сигнализирующая об астме, может провоцироваться физическими упражнениями (например, бегом, подъемом по ступенькам, у дошкольников прыжками) так же как энергичным плачем или смехом. Могут быть выраженные ночные симптомы. Важной особенностью ребенка с одышкой, является отсутствие симптомов в течение длительного промежутка времени. В том случае, если одышка носит постоянный характер, это будет сигнализировать о потенциально серьезном диагнозе, таком как кистофиброз (CF), врожденной аномалии дыхательных путей, сердца или аспирации инородного тела.
Простая рентгенограмма грудной клетки (передне-задняя и латеральная) показана любому грудному ребенку или дошкольнику при повторной одышке. Снимок должен быть изучен педиатром рентгенологом. Обычно данные нормальны или же отмечается симметричная билатеральная гиперинфильтрация (symmetrical bilateral hyperinflation). В том случае, если одышка повторяется часто и трудно контролируется, учитывая многообразие проявлений кистофиброза, показан потовый тест.

Клинические особенности атипичных вариантов одышки

Атипичные проявления начальных симптомов одышки могут проявляться в любое время, но могут быть не связаны с атопией и вирусом. Гастроэзофагальный рефлюкс (GER) и в особенности аспирация, не являются редкими причинами одышки, в особенности в первые годы жизни, у детей здоровых во всех других отношениях. У детей могут быть выраженная рвота и срыгивания, кашель и приступы удушья во время приема пищи. С другой стороны, могут быть только приступы одышки без других признаков полезных для диагностики. Поэтому необходимо думать о «немой аспирации у детей с одышкой вызывающей беспокойство. Отметим, что одышка в связи с аллергией на молоко редко встречается в этой возрастной группе.

Следующие анамнестические особенности должны настораживать педиатра в отношении возможных атипичных проблем: (1) начальные симптомы при рождении или через короткое время после него, (2) продолжительная одышка без промежутков свободных отсимптомов (в течение недель и месяцев), (3) нарушения развития, (4) нарушения ответа на антиастматические средства.[7] Дифференциальный диагноз включает аспирацию против рефлюкса или нарушения физиологического механизма глотания, кистофиброз, аспирацию инородного тела, первичную дискинезию ресничек и врожденные пороки сердца и дыхательных путей.[8] Обследование этих детей должно включать рентгенограмму органов грудной клетки, исследование хлоридов пота, видеофлюроскопию глотания, глотание бария и исследование верхних отделов гастроинтестинального тракта с барием.

Лечение одышки

Не смотря на то, что в этой возрастной группе трудно отдифференцировать ранние проявления астмы от рецидивирующей одышки при вирусных инфекциях, подходы к начальному лечению сходны. Первые приступы одышки наиболее часто лечатся ингаляционным бронходилятатором, таким как альбутерол. Соответствующее применение жизненно важно. Для наилучшего поступления в легкие необходимо применять небулайзер или дозирующий ингалятор (metered dose inhaler -MDI)/спейсер. Аэрозоли или распыление вблизи пациента не эффективно и является расточительной тратой назначенных медикаментов. Второй эпизод может потребовать назначения короткого курса оральных кортикостероидов, таких как преднизолон 1-2 мг/кг/в день в течение 5 дней. Реакция на медикаменты должна быть задокументирована.

Третья атака служит основанием для испытания контролирующих медикаментов. У детей с атопией или с позитивным API, врач должен рассмотреть вопрос о применении терапии предотвращающей приступы.[7] Первой линией терапии являются ингаляционные стероиды (Inhaled corticosteroids - ICS).[9-11]. Подходящей начальной дозой должен быть флютиказон пропионат (fluticasone propionate -Flovent) 176-220 мкг в день и буденозид (budesonide -Pulmicort respules) 250-500 мкг в день. В том случае, если одышка рецидивирует и если ежедневные симптомы трудно контролировать, лечение кортикостероидами усиливают или назначается другой препарат, такой как антагонист лейкотриеновых рецепторов (montelukast -Singulair]).

Пациенты, которые не поддаются медикаментозной терапии, должны быть подвергнуты врачом дальнейшему обследованию на предмет неэффективного назначения ингаляционных средств, возможности альтернативного диагноза и других причин неудачной медикаментозной терапии. Плохая ингаляционная техника может являться результатом излишней системной системной абсорбции препарата (путем оральной депозиции). Побочные эффекты не частые и окончательный «взрослый» рост у детей получающих ингаляционные стероиды (ICS) нормален.[12] Отметим, что плохо контролируемая астма негативно влияет на рост.[13]

Заключение

Одышка у грудных детей и детей дошкольного возраста является частой проблемой связанной с вирусными инфекциями дыхательных путей и ранней астмой. Трудности заключаются в дифференциальной диагностике этих состояний в раннем возрасте. Тем не менее, существуют анамнестические и серологические маркеры, которые позволяют уточнить диагноз при обследовании этих пациентов. Идентификация диагноза так же играет решающую роль в лечении муковисцидоза и гастроэзофагального рефлюкса и может быть проведена с минимальными воздействиями на легкие. Это волнующая область исследований, на которой фокусируется большое внимание. Результаты исследований помогут усовершенствовать практику лечения одышки в дошкольном и школьном возрасте.

Первоисточник: http://www.childrensmemorial.org/cme/onlinerticle.asp?articleID=104 Wheezing in Infants and Preschool Children. Автор: Jennifer Kim, MD
Примечание: Wheezing (англ) – 1. одышка 2. тяжелое дыхание, одышка, сопение, хрип
3. дышать с присвистом; хрипеть 4) произносить с хрипом, присвистом

ССЫЛКИ

1. Martinez FD, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. NEJM 1995;332(3):133-138.
2. Krawiec M, Lemanske RF Jr. Wheezing in infants. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17 th ed. Philadelphia : Saunders; 2004:1417-1419.
3. Taussig LM, et al. Tuscon Children's Respiratory Study: 1980 to present. JACI 2003;111:661-675.
4. Staat MA. Respiratory syncytial virus infections in children. Semin Resp Inf 2002;17:15-20.
5. Castro-Rodriguez JA, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-1406.
6. NAEPP Expert Panel Report. Guidelines for the diagnosis and management of asthma – Update on selected topics. June 2002. NIH Publication No. 02-5075.
7. Martinez FD, Godfrey S. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 1 st ed. London : Martin Dunitz; 2003.
8. Strunk RC. Defining asthma in the preschool-aged child. Pediatrics 2002;109:357-361.
9. de Blic J, Delacourt C, Le Bourgeois M, et al. Efficacy of nebulized budesonide in treatment of severe infantile asthma: A double-blind study. J Allergy Clin Immunol 1996;98:14-20.
10. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1500-1506.
11. Bisgaard H, Gillies J, Groenewald M, Maden C. The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children: A dose comparison study. Am J Resp Crit Care Med 1999;160:126-131.
12. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment of inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064-1069.
13. Ninan TK, Russell G. Asthma, inhaled corticosteroid treatment

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru